Utlån

Skjema – Utlån av behandlings­hjelpemidler

For å ta i bruk behandlingshjelpemidler og/eller forbruksmateriell må skjemaet «Utlån av behandlingshjelpemidler og utlevering av forbruksmateriell» fylles ut. Skjemaet skal signeres av lege ved helseforetaket eller avtalespesialist tilknyttet helseforetaket.

Påse at felt for ICD-10 hoveddiagnose-kode og inntil 2 bi-diagnose-koder som begrunner behov for utlån av utstyr og forbruksmateriell er fylt ut sammen med begrunnelse for utstyrsvalg. Det skal også påføres om opplæring er gjennomført eller hvem dette er avtalt med.

Ferdig utfylt skjema sendes helseforetaket hvor pasienten har adresse i folkeregisteret, se behandlingshjelpemiddelenheter.

NB! De fleste helseforetak benytter elektroniske skjema som erstatter dette skjemaet.

Utlånsskjema

Behandlingshjelpemidler søknadskjema