Skjema for utlån av behandlingshjelpemidler og utlevering av forbruksmateriell benyttet av alle som kan rekvirere behandlingshjelpemidler og forbruksmateriell.

Skjemaet har utfyllingsfelt for ICD-10 hoveddiagnose-kode og Inntil 2 bi-diagnose-koder som begrunner behov for utlån av utstyr og forbruksmateriell. Feltene skal fylles ut.

Skjemaet kan lastes ned i Word eller pdf-format og er tilgjengelig komplett med adresseopplysninger eller kun første side.

Utfylt skjema sendes helseforetaket v/behandlingshjelpemiddelenheten.

Skjema åpner du med lenkene under:

 

Kommentarer, behov for- eller ønsker om endringer bes sendt til: Nettansvarlig.

Nasjonalt skjema