Skjema for utlån av behandlingshjelpemidler og utlevering av forbruksmateriell benyttet av alle som kan rekvirere behandlingshjelpemidler og forbruksmateriell.
Skjemaet har utfyllingsfelt for ICD-10 hoveddiagnose-kode og Inntil 2 bi-diagnose-koder som begrunner behov for utlån av utstyr og forbruksmateriell. Feltene skal fylles ut.
Skjemaet kan lastes ned i Word eller pdf-format og er tilgjengelig komplett med adresseopplysninger eller kun første side.
Utfylt skjema sendes helseforetaket v/behandlingshjelpemiddelenheten.
Skjema åpner du med lenkene under:
Kommentarer, behov for- eller ønsker om endringer bes sendt til: Nettansvarlig.
